2005 yılında Boğaziçi Üniversitesi’nde “Cumhuriyet Türkiyesi’nde Sağlık ve Vatandaşlık: Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi’nin Tarihsel Bağlamı İçinde Değerlendirilmesi” başlıklı bir doktora tezi yazan Asena Günal’la 31 Aralık 2010 itibariyle artık tarih olan 224 Sayılı “Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Kanunu"nu konuştuk.
Tezinizde 1961 yılında uygulamaya konulan “sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi” konusunu temel alarak ülkemizdeki sağlık sistemine dair bir değerlendirme sunuyorsunuz. Sağlık alanında “hizmet alma”nın ötesinde doğrudan “taraf” olmayan bir kişi olarak bu yasayı değerlendiriyorsunuz. Sizce bu yasaya neden gerek duyuldu?
Asena Günal: 2 7 Mayıs 1960 askerî darbesi ile iktidar Milli Birlik Komitesi’ne geçti. Komite’nin hazırlattığı yeni anayasa Türkiye Cumhuriyeti devletini, vatandaşlarına karşı refah sorumlulukları olan bir “sosyal devlet” olarak tanımlıyordu. Anayasaya göre devlet, herkesin beden ve ruh sağlığı içinde yaşayabilmesini ve tıbbi bakım görmesini sağlamakla ödevli idi. O güne kadar bulaşıcı hastalıklarla mücadelede büyük ilerlemeler kaydedilmiş ancak bölgesel eşitsizlikler, tesis ve personel altyapısındaki sorunlar, örgütlenmedeki dağınıklık ve kaynak sıkıntıları giderilememişti.
Yeni bir sağlık sistemi kurma ihtiyacı ortadaydı ve askerler bu görevi Sağlık Bakanlığı müsteşarı Nusret Fişek’e verdi. Başka ülkelerin sağlık sistemlerini inceleyen Fişek, birinci basamağa ağırlık veren evrensel ve kapsayıcı bir sağlık sistemi önerdi. MBK, yönetimi sivil idareye devretmeden birkaç saat önce kanunu genel kurulda kabul etti.
Söz konusu modelin temel özellikleri neydi?
Devletin her türlü sağlık hizmetini kendi kaynaklarından karşılaması, 1960’ların planlama atılımının bir parçasıdır. Sağlık Bakanlığı müsteşarı yeni kanunu hazırlarken ve uygulanmasına refakat ederken Devlet Planlama Teşkilatı ile birlikte çalışmıştır. Diğer şeyler gibi sağlık da bir plan dahilinde sunulacaktır.
Askerler ve planlamacılar iktisadi kalkınma ve toplumsal adaleti, demokratik gelişmenin ayrılmaz bileşenleri olarak görmektedir. Doğu ve Batı, kır ve kent arasında ciddi eşitsizlikler mevcuttur. Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Kanunu, bu eşitsizlikleri ortadan kaldırmak ve ülke kalkınmasını hızlandırmak üzere tasarlanır.
Nusret Fişek, sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesini şöyle tarif eder:
“Hizmetin bireyler için kişisel kazanç olmaktan çıkarılmasını, varolan olanaklardan herkesin eşit şekilde yararlanmasını, sağlık hizmetinden yararlanmanın kişilerin parasal olanaklarıyla sınırlandırılmamasını, hizmetin devlet eliyle yürütülmesini ve belirli bir programa göre geliştirilmesini sağlayan bir düzenin kurulması demektir.”
“Sosyalleştirme” fiili, kanunun belirli bir bölgede uygulanmasını ifade eder. Yani bir kentin sosyalleştirilmesi, orada belirli bir nüfusun sağlığından sorumlu sağlık evleri ve sağlık ocakları açılması, bütün sağlık kurumlarının tek elde toplanması ve sevk zincirinin işlemesi anlamına gelir.
Nasıl bir gelişim ve uygulama öngörülmüştü?
Sosyalleştirme, o güne kadar herhangi bir sağlık hizmeti götürülmemiş en ücra köylerden başlayacaktır. Buralardan başlayarak 15 yıl içerisinde tüm Türkiye sosyalleştirilecektir.
Kanun tasarısının ilk halinde sosyalleştirilen bölgelerde yaşayan halktan prim toplanması öngörülmektedir. Ancak Maliye Bakanlığı, ülkenin gelir düzeyinin düşüklüğünü ve prim toplamanın zorluğunu gerekçe göstererek bunu kanundan çıkarttırır. Böylelikle sosyalleştirme ile ilgili tüm masraflar genel bütçeden karşılanır hale gelir. Elbette daha rasyonel ve hakkaniyetli olan, sağlık harcamalarının genel bütçeden karşılanmasıdır.
Kanunun amacı koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmetlerini tüm ülkeye yaymak ve herkesin eşit şekilde ve rahatça bu hizmetlere erişimini sağlamaktır.Temel ilkeleri şu şekilde sıralamak mümkün: eşit ve sürekli hizmet, entegre hizmet (koruyucu ve tedavi edici bir arada), kademeli hizmet (sevk zinciri), katılımlı hizmet (sağlık kurulları), nüfusa göre hizmet ve ekip hizmeti.
Bütün vatandaşlar sağlık hizmetlerinden eşit şekilde yararlanır. Devlet o güne kadar pek üstlenmediği tedavi edici hizmetleri, koruyucu hizmetlerle beraber sunmakla görevlidir. Vatandaşlar da sevk zincirine uymak durumundadır. Yani hastaneye gitmeden önce sağlık ocağına başvurmaları gerekir.
Sağlık kurulları da halkla sağlık personeli arasındaki iletişimi ve halkın işleyişe katılımını sağlamak için çalışır. Her bir sağlık ocağı, 5 bin ile 10 bin arasında değişen bir nüfusa hizmet etmekle yükümlüdür. Sağlık ocağında, pratisyen hekim, hemşire, ebe ve sağlık memuru bulunur. Sağlık ocaklarında muayene ve hayat kurtarıcı ilaçlar ücretsizdir. Eğer hasta sağlık ocağından sevk edilmişse hastane de ücretsizdir. Sağlık ocağı hekimleri, sorumlu oldukları nüfusun her türlü takibini yapmakla görevlidir. Aşılar ve gebelikteki kontroller onların işidir. Buradaki anlayış, insanlar hastayken de sağlamken de onlardan sorumlu olmaktır.
Peki daha sonraki dönemlerde bu tutum aynı şekilde sürdü mü?
Projenin mimarı Nusret Fişek, sosyalleştirmenin Batı’daki büyük şehirlerden başlamasını istemiştir. Böylelikle, sosyalleştirmede çalışacak doktor bulmak kolay olacak, sisteme katılmayan doktorlar periferiye gidecek, toplumun daha güçlü kesimlerinin desteği sağlanacak ve altyapı daha kolay kurulacaktır.
Ancak askerler, uygulamanın Doğu’nun en ücra köylerinde başlamasında ısrar ederler. Bu ısrar, sosyalleştirmeyi aynı zamanda bir ulusal entegrasyon projesi olarak gördüklerinin bir göstergesidir. Kürt vatandaşlara bedava sağlık hizmeti sunarak onların devlete bağlılıklarını sağlamaya çalışmışlardır. Ancak bu, sosyalleştirmenin başarısızlığının nedenlerinden biri haline gelir.Diğer yandan sisteme inanmayan hükümetler kaynak aktarmadığı için bu durum zamanla bir dezavantaja dönüşür.
Doğu ve Güneydoğu’ya gitmeyi teşvik eden bir ücret politikası uygulansa da, orada istihdam edilecek sağlık personeli bulmakta sürekli sıkıntı yaşanır. Ayrıca kötü altyapı koşulları sistemin işleyişini zorlaştırmıştır.Sosyalleştirmenin 1963 yılında Muş’ta başlaması ve diğer Doğu ve Güneydoğu illerine yayılması, sistemin kırsal nüfus, özellikle de Doğulular için tasarlanmış ikinci sınıf bir hizmet olarak görülmesine neden olur.
Sosyalleştirme, yeterli kaynağın aktarıldığı 1963-66 döneminde başarıyla uygulanmış, halk devletin kendisine doktor göndermiş olmasından son derece memnun kalmıştır. Sosyalleştirmenin uygulandığı bölgelerde sağlık göstergelerinde ciddi iyileşmeler gözlenir.
Yani sizce “sosyalleştirme” başarılı mı, başarısız mı?
Uygulansa ideal bir model ama uygulanmıyor. Bu anlamda başarısız. Niyet edildiği gibi Türkiye’nin sağlık sistemi haline gelemediği, sağlık ocaklarının açılması ile sınırlı kaldığı için...Sosyalleştirmenin başarısızlığının gerisinde bir askerî rejim uygulaması oluşu da vardır. Takip eden hükümetler sistemi benimsememiş ve bütçeden gerekli kaynağı aktarmamıştır.Bağlı oldukları sosyal güvenlik kurumları üzerinden doğrudan hastaneye gidebilen işçi ve memurların sosyalleştirmeye sahip çıkması da söz konusu değildir.
Tıp eğitimi sistemle uyumlu hale getirilmemiştir. Öğrenciler belli bir nüfusun sağlığından sorumlu ocak doktorları, bir sağlık ekibinin başı olarak eğitilmemiş, hastanelerde ya da kendi muayenehanelerinde uzman olarak çalışmaya teşvik edilmişlerdir. Muayenehane sahibi doktorların ve herkesle eşit muamele görmek durumunda kalan zenginlerin sosyalleştirmenin karşısında yer alması da sistemin önünü tıkamıştır.Ancak bence en önemli neden (diğer nedenlerin bir kısmını belirleyen ve onlar tarafından belirlenen), sağlık hizmetlerindeki parçalı yapının mevcudiyetini korumasıdır.
“Parçalı yapı” ile neyi kastediyorsunuz?
Sosyalleştirme Kanunu, kamu sektörüne ait sağlık hizmetlerinin bir elden idaresini öngörüyordu. Yani SSK, diğer bakanlık ve iktisadi devlet teşekkülleri ve mahalli idarelerce işletilen sağlık tesisleri SSYB’na devredilecek ve kimse bağlı bulunduğu kurum üzerinden sağlığa erişimde ayrıcalık sahibi olmayacaktı. Tüm vatandaşlar önce sağlık ocağına, eğer sevk edilirlerse hastaneye gidecekti. Ancak işçiler ve memurlar doğrudan hastaneye gitmeyi sürdürebildikleri için sağlık ocakları gelişmedi.
SSK’lı işçiler ve onların bakmakla yükümlü oldukları kimseler, 1950’den itibaren işverenler ve işçilerden toplanan primlerle kurulan klinik ve hastanelerden faydalanıyorlardı. 60’lı ve 70’li yıllar boyunca sendikalar, SSK hastanelerinin Sağlık Bakanlığı’na devrine karşı çıktı. Örneğin 1967 yılındaki 22. SSK Genel Kurulu’nda Yol-İş federasyonu başkanı, sosyalizasyon kanunu varolduğu müddetçe hastaneler konusundaki endişelerinin giderilmeyeceğini söylüyordu.
Devlet memurları ise doğrudan üniversite hastanelerinden yararlanabilmekteydi. Böylelikle sevk zinciri işlemedi ve sağlık ocaklarını herhangi bir güvencesi bulunmayan yoksullar kullanır oldu.
Sosyalizasyona, toplumun “kayıt içi istihdam edilenler” yani “ücretli” kesim sahip çıkmadı diyorsunuz; peki kayıt dışı kesim ve yoksullar?
Sağlık ocaklarıyla ilgili olarak farklı dönemlerde yapılan araştırmalar gelenlerin daha çok yoksullar ve güvencesizler olduğunu ortaya koyuyor. Richard Titmuss’un dediği gibi ‘yoksullar için olan hizmetler yoksul kalmaya mahkûmdur’.
Sağlık ocakları, Doğulu, köylü, yoksul Türkiye ile özdeşleştirilmiş ve uzman, laboratuar ve teknik ekipman içeren kent tipi versiyonları geliştirilememiştir. Formel sektörde istihdam edilen işçiler ve memurlar sosyalleştirme sistemini kucaklamamıştır. Avantajlarını kaybetmek istemeyen ve sesi daha çok çıkan bu kesimlerin sistemi sahiplenmemesi -SSK devrinde olduğu gibi açıkça itiraz etmeleri de şart değil- ciddi bir engel olarak karşımıza çıkmaktadır.
Yani Türkiye’de hâkim, enformel sektörde ve tarımda çalışanları dışlayan Bismarkçı hiyerarşik korporatist refah rejimi, evrensel bir sağlık sisteminin gelişimini engellemiştir. Birbiriyle çelişen iki farklı sağlık sistemi bir arada bulunmuş ve korporatist olan galip gelmiştir.
“Para” faktörünün bu konudaki belirleyici rolüne dair başka saptamalarınız var mı?
Sosyalleştirme evrensel erişimi hedeflerken sonuç, dışlayıcı bir güvenlik sisteminin yerleşmesi olmuştur. Hükümetler sağlık ocakları açmış ancak sosyalleştirmeyi tüm gerekleriyle bir devlet politikası olarak benimsememişlerdir. Böyle olduğu için de, 70’li yıllar boyunca, tüm nüfusu kapsayan bir Genel Sağlık Sigortası kurulmaya çalışılmış ancak hazırlanan kanun tasarıları meclis genel kuruluna dahi gelememiştir.Böylelikle nüfusun çok büyük bir kısmı, yani üç temel sosyal güvenlik şemsiyesinin (SSK, ES ve sonradan eklenen Bağ-Kur) herhangi birinde yer almayan enformel sektör ve tarım çalışanları, sağlık hizmetine erişimde zorluklar yaşamaya başlamıştır.
Sağlık ocaklarında birinci basamak hizmet, aşılama, doğum öncesi ve sonrası bakımı bedavadır sadece. Yoksullar hastanelerden ücretsiz yararlanabilmek için muhtardan alınan fakir ilmühaberini gösterebilir ancak bu da her zaman işlemez. Onlar için durum, 12 Eylül 1980 darbesinden sonra daha beter hale gelir. 80’ler eğitimde ve sağlıkta özelleştirmenin hız kazandığı bir dönemdir.
Bölgesel ve statüye dayalı eşitsizlikler, altyapı sorunları ve parası olmayana kalitesiz hizmet, dönemin temel nitelikleridir. Kamu kaynakları özel sağlık sektörüne aktarılır ve koruyucu hizmetler ihmal edilir. Devlet bütçesinde sağlığın payı azalır ve hastaneler kendi kaynaklarını bulmaya zorlanır.
“Özelleştirme” politikalarının etkisi nasıl oldu?
Sağlıkta özelleştirme çerçevesinde hastaneler ticari işletmeler gibi yönetilir ve doktorlara hastane kârlarından pay verilmesini sağlayan döner sermaye uygulamasına ağırlık tanınır. Devletten neredeyse sadece personel maaşlarını alabilen hastaneler ayakta kalabilmek için parası ve güvencesi olmayan hastaları kabul etmemeye başlar.
90’lara gelindiğinde sağlık sistemi ciddi bir krizle karşı karşıyadır ve gazeteler hastane masraflarını karşılayamadığı için rehin tutulan yoksul hastaların hikâyeleriyle dolup taşar. Tarımdaki çözülme ve entegrasyon mekanizmalarının zayıflaması sonucunda artan kent yoksulluğu da bu tür mağduriyetleri tetiklemiştir.
Bu da reform vaadini gerekli kılmıştır.
1991’deki seçim kampanyasında DYP, bu tür olayların bir daha yaşanmayacağını vurgular sürekli. Demirel, sağlık sisteminde Genel Sağlık Sigortası ve Yeşil Kart’ı kapsayan köklü bir reform vaat eder.
Yeşil Kart, GSS kurulana kadar geçici bir önlem olarak tasarlanmıştır. Demirel başbakanlığındaki DYP-SHP koalisyonu, Haziran 1992’de Yeşil Kart Kanunu’nu meclisten geçirir. Sağlık Bakanı Yıldırım Aktuna, bu uygulamanın gerekliliğini “onur” kavramına gönderme ile açıklamaktadır. Yeşil Kart, yoksul vatandaşlarla hastane yönetiminin karşı karşıya gelmesini önleyecektir. Önceden, yoksul hastaların muhtara, hastanedeki sosyal hizmet uzmanına ya da başhekime yoksulluğunu kanıtlaması gerekiyordu. Her seferinde ücretsiz hizmet için boyun bükmek durumunda kalıyorlardı. Yeşil Kart onları bu onur kırıcı durumdan kurtaracaktı. Bu anlamda, hak temelli bir sistem yönünde atılmış önemli bir adımdı.
Yeşil Kart yoksulluğun sağlığa olumsuz etkisini azaltan bir çözüm müdür?
Temel bir hak olan sağlığa erişimi ihtiyaç tespitine dayandırdığı için neo-liberal bir boyut taşısa da eskiyle karşılaştırınca vatandaşlık statüsünde bir gelişmeyi ifade ediyordu.Hiçbir sosyal güvenlik kurumunun güvencesi altında olmayan ve aylık geliri asgari ücretin 1/3’ünden az olan vatandaşlar Yeşil Kart’a başvurabilir. Genel Sağlık Sigortası kurulana kadar geçici bir önlem olarak tasarlandıysa da yıllarca dördüncü bir güvenlik şemsiyesi olarak işlev görmüştür.
Elbette ihtiyaç tespitine dayalı bir mekanizma ve sadece en muhtacı hedefleyen bir uygulamadır. Bütün vatandaşlara değil muhtaç durumdakilere yönelik olarak uygulanan ihtiyaç tespitine dayalı yardımlar, damgalayıcı oldukları için eleştirilir. Ancak Yeşil Kart’tan önceki uygulama, çok daha damgalayıcıdır.Herhangi bir sağlık hizmeti alınan her sefer yoksulluğu ispat etmek, çok daha onur kırıcıdır. Bunu kanıtlasanız bile parayı SYDV’ndan, belediyeden ya da hayır kurumlarından temin etmeye zorlanmayacağınızın hiçbir garantisi yoktur.
Yeşil Kart gibi formel bir program, insanların çok daha güvenli hissetmelerini sağlamış ve korkularını kısmen de olsa bertaraf etmiştir. İhtiyaç tespitine dayalı uygulamaların bir diğer dezavantajı, sunulan sosyal refah hizmetlerinin sürekli olarak kalitesinin düşmesidir. Ancak bu eleştiri de Yeşil Kart için geçerli değildir zira kart sahipleri diğer vatandaşlarla birlikte devlet hastanelerinden faydalanmaktadır. Onlar için ayrı hastaneler ya da sağlık paketleri mevcut değildir. Yeşil Kart, sosyal güvenliğin korporatist yapılanışı tarafından sağlık sisteminden dışlanan yoksul vatandaşlar için kurtarıcı bir rol üstlenmiştir.
Sosyalleştirme gerektiği gibi uygulansaydı ne olurdu?
Eğer Sosyalleştirme Kanunu bütün gerekleriyle uygulansaydı, ihtiyaç tespitine dayalı bu tür bir uygulamaya gerek kalmazdı. Çalışma konumundan bağımsız olarak bütün vatandaşlar, sağlık hizmeti almada güvenli hissederdi. Sosyalleştirme, Avrupa’daki refah devleti gelişmelerinden etkilenerek tasarlanmış evrensel ve eşitlikçi bir programdı. Fakat ne yazık ki tam anlamıyla uygulanamadı ve herhangi bir sosyal güvenlik çatısı altında olmayanlar sistemden dışlandı.
Yeşil Kart, yoksullara sağlık hizmeti sunmanın hayır kurumları, vakıflar ya da fonların değil bizzat devletin görevi olduğu varsayımına dayanır. Bu anlamda, kamu kaynaklarıyla finanse edilen modern bir sosyal yardım programıdır. Fakat hâlâ sağlık sisteminin parçalı yapısından kaynaklanan sorunlar vardır.
Farklı güvenlik çatısı altındaki vatandaşlar arasında hizmete erişim ve dolayısıyla vatandaşlık hiyerarşisi mevcuttur. Sağlık hizmeti, son çıkan kanun da dahil, hiçbir resmî mecrada genel vergilerle finanse edilen ve herkese ihtiyacı, çalışma hayatındaki konumu ya da prim ödeme gücünden bağımsız olarak sunulan temel bir vatandaşlık hakkı olarak tanımlanmamaktadır.
İhtiyaç tespitine dayalı yardımların ağırlık kazanması, refah devletinin geri çekilişinin bir göstergesi olarak ele alınır. Çünkü bu tür yardımlar, ayırım gözetmeden bütün vatandaşlara değil, sadece en muhtaç durumdakilere yöneliktir. Refahın ancak aile ve piyasa ihtiyaçları karşılayamadığında, geçici olarak ve asgari düzeyde, evrensel ve kapsayıcı değil de ihtiyaç tespitine ve hedeflemeye dayalı programlarla devreye girmesi durumu, kurumsal refahtan vazgeçmek demektir.
Ancak bu değerlendirmeyi yaparken, tarihsel çerçeveyi de göz önünde bulundurmak gerekir. Türkiye’de Yeşil Kart, yoksul kesimlerin devlet eliyle genel bütçeden sağlık hizmetlerine erişimini sağladığı ve eski mağduriyetleri ortadan kaldırdığı için refah devletinin geri çekilişi bağlamında değerlendirilmesi zor bir uygulamadır.
Yeşil Kart da, Genel Sağlık Sigortası da, kendilerinden önceki duruma göre, sağlığı daha geniş kesimler için, daha eşit şartlarda, daha ulaşılabilir kılma potansiyeline sahip olduklarından 80’lerin devleti küçültme girişimlerinin yarattığı olumsuz sonuçlara birer cevap olarak da düşünülebilir.
Yine de, zengin - yoksul, primini kendi ödeyen - primi devlet tarafından ödenen ayrımlarına yer vermeyen “Sosyalleştirme”den ve onun “vatandaşın sağlığından sorumlu devlet” anlayışından geri adım atıldığını söylemek mümkündür.
Teşekkür ederiz. (MS/EÖ)
