Fotoğraflar: Partners In Health
Halk sağlığı uzmanı olmak için elbette bu bilim alanında bir eğitim almak gerekiyor ve fakat ‘iyi bir halk sağlıkçı’ olmak daha çok bir tavır meselesi; yani anaakım düşüncelere karşı eleştirel yaklaşma ve egemen olana karşı bir duruş geliştirebilme hali.
Örneğin bu disiplinin kurucuları arasında ilk akla gelen isim Rudolph Virchow. Aslında bir patolog, hatta uzmanlığı hücresel patoloji. 1848 yılında, daha 27 yaşında genç bir hekimken Yukarı Silezya’da (o zaman Prusya sınırları içinde yer alan bir bölge) ortaya çıkan bir tifüs salgınını araştırmakla görevlendiriliyor.
Yaptığı incelemeler sonunda hastalık ve erken ölümlerin ‘etyolojisinde’ yetersiz beslenme, işsizlik, kötü barınma koşulları, eğitim eksiklikleri ve sağlık hizmetlerine erişim sorunları olduğunu ileri sürüyor. Tıbbın ‘bir sosyal bilim’ olduğunu iddia edecek kadar da cesur ve aykırı.
Bugün sosyal tıp ya da sağlığın sosyal belirleyicilerine dair bildiklerimizin büyük kısmını, Virchow’un yüzeyde görünenle yetinmeyip hakikati derinlerde arayan eleştirel bakışına borçluyuz.
Ancak bu yazının konusu Virchow değil. Bu yazı, başka bir halk sağlıkçıyla ilgili. Ne zaman olsa erken olduğunu düşüneceğimiz öte yandan haksızlık denebilecek kadar erken bir yaşta kaybettiğimiz, ölümüyle bıraktığı devasa boşluğun bir daha doldurulamayacağını bildiğimiz bir hekim, antropolog, bilim insanı, düşünür ve aktivist hakkında yazmaya çalışacağım.
Bir süredir aklımda ama bir türlü cesaret edemiyorum. Ve fakat biliyorum ki, yazmazsam onunla hak ettiği gibi vedalaşamayacağım. Daha da önemlisi yazmasam, meslek hayatımda ‘kutup yıldızım’ olarak gördüğüm yegâne insana duyduğum derin saygı ve minnettarlığı ifade etme şansım da olmayacak.
Ben, size, bu yazıda ‘mentörüm’ Paul Farmer’i anlatacağım.
Kendi tanışıklığım üzerinden…
Çünkü en büyük eseri, bizatihi yaşamı olan bir insan nasıl anlatılır, bilmiyorum. Üstelik bunu benden çok daha iyi yapmış olanlar var zaten. Tracy Kidder mesela. Farmer hayattayken, hatta ‘olağan insanüstü’ çalışma rutini içindeyken onu dünyanın dört bir yanında takip ederek hakkında mükemmel bir biyografi yazdı. Düşünün, bir insan ‘yaşarken’ biyografisi yayımlandı ve eser, bir de Pulitzer ödülü aldı.
Kitabın adı ‘Mountains Beyond Mountains’. Bu kıymetli biyografi henüz Türkçe’ye çevrilmedi. Çevrilse başlığı ‘Dağların Ötesindeki Dağlar’ olurdu büyük olasılıkla ya da ‘Dağlar Ardında Dağlar’. Bu bir Haiti aforizması, Creole dilinde. Kısaca anlamı şu: bir sorun çözülür ama ardından çözüm bekleyen yeni bir sorun gelir ve bu döngü böyle devam eder.
Bir anlamda, hayatın olağan akışı bu. Sağlık/hastalık ekseninde de durum farklı değil. Bir sorun biter, hemen ardından yeni, yepyeni bir sorun baş gösterir. Farmer yaşamı boyunca sorunlarla uğraştı ve ‘homurdananlar’ tarafında değil ‘harekete geçenler/yapanlar’ tarafında oldu. Tam da bu yüzden Kidder ona ‘dünyayı iyileştirebilecek bir adam’ dedi; Nobel ödüllü ünlü ekonomist Amartya Sen, Farmer için kaleme aldığı bir önsözü “O bize ıslık çalmayı bırakıp düşünmeye başlamayı öğretiyor” diye bitirdi.
Yapısal Şiddetin Ürettiği Hastalıklar
Kendi yaşamıma döneyim.
Ben, Farmer’ı 2004’te tanıdım. Henüz öğrenciyken.
Bir makale okudum ve hayatım değişti. Gerçekten.
O makale (sonra bütün kitaplarını satın aldım ve önemli bir kısmını da okudum elbette) kendime doğru bir dizi zihinsel yolculuğun ve yaşamımda köklü bir dönüşümün pusulası oldu.
Halk sağlıkçı olmaya karar vermemde en büyük pay kuşkusuz Farmer’ındır.
Bu kadar hakkaniyetsiz bir düzende yaşarken, hatta konjonktürel olarak ‘yanlış mahallede’ saf tutulan zamanlarda bile (yani herşeye rağmen) eğer gerçekten istenirse bir fark yaratılabileceğine, etkisi sınırlı olsa bile birilerinin yaşamına değebilecek birşeyler yapılabileceğine dair inancı tazelememe katkısı da inanılmazdır.
Makale HIV ile ilgiliydi ve Haiti’de AIDS’den ölen Acéphie adında (takma adı) genç bir kadının öyküsünü anlatıyordu. Düz (ya da neoliberal) bir okumayla kadının hayatıyla ilgili hep ‘yanlış tercihler’ yaptığı ve başına gelenlerin ‘kendi seçimlerinin’ sonucu olduğu sonucu çıkarılabilirdi. Ya da bunlara ‘kader’ denebilirdi (vah vah).
Ancak bir noktada okur, hiç beklenmedik bir sapakla karşılaşıyor ve aslında kader ya da seçim gibi görünenlerin hiç de ‘failin’ tasarrufunda olmadığını kavrıyordu. Olay örgüsü biraz kurcalandığında, devasa bir toplumsal çerçevenin bireysel yaşamları çepeçevre kuşatmış olduğu görülüyordu. Farmer buna (Galtung’dan alıntılayarak) ‘yapısal şiddet’ diyordu.
Sadece Haiti’de değil, dünyanın ‘geri bırakılmış’ coğrafyalarının çoğunda hastalık, acı ya da ölüm kaynaklı yıkımların altında kader, bireysel seçimler veya yanlış davranışların değil, sosyal, ekonomik ve politik örüntülerden kaynaklı yapısal şiddetin yattığını bugün biliyoruz. Haiti’de HIV’in asıl nedeninin “… ırkçılık, cinsiyetçilik, politik şiddet ve ezici bir yoksulluk” olduğunu da… Aslında HIV’in ‘etyolojisinde’ işte bu toksik karışım var. Ve bunları görmeyen bir analiz, ‘hadsiz nedensellik iddiaları’ öne sürmekten öteye geçemiyor.
‘Hadsiz nedensellik iddiaları’. Ne kadar güçlü bir ifade! Ve bir o kadar doğru.
Onunla ilk tanışmam böyle oldu. Bahsettiğim makaleyi defalarca okudum. Hatta aslında okuduğumun makale değil, bir kitap bölümü olduğunu sonradan farkettim (ikinci aydınlanmam). O sömestr için verilen toplu okuma listemize koyulmuştu ve ben ona bir makale muamelesi yapmıştım. Nedense.
Hani bazı anlar vardır ya gördüğünüz ya da okuduğunuz bir şey derinizin altına nüfuz eder, DNA’nıza karışır, sizi derinden etkiler ve o etki kalıcı olur. Farmer’la ilk karşılaşmam işte böyle bir andı. O an etkisinin kalıcı olduğunu ve akademik hücrelerime çoktan nüfuz etmeye başladığını anlamıştım.
Yoksullara Ayrıcalıklı Hizmet
Elbette artık peşini bırakmayacaktım. İkinci karşılaşmam tüberkülozla ilgiliydi. Yanılmıyorsam 2006 yılıydı ve bir süredir tüberkülozda tedavi başarısını etkileyen bireysel ve politik nedenleri araştırıyordum. Tüberküloz, tedavisi zor bir enfeksiyon hastalığıdır. Şu anki rejime ‘kısa tedavi’ dendiğine bakmayın; gereken süre en iyi koşullarda ortalama 6-9 aydır.
Bir antibiyotiği sadece bir hafta kullanmanın bile ne kadar zahmetli olduğu düşünülürse bir hastanın, hergün, aç karnına, yan etkileri idrarının rengini turuncuya boyamaktan, karaciğer enzimlerini altüst etmeye kadar değişen ilaçları tercihen aynı saatte avuç avuç yutması ve bunu aylarca hiç ara vermeden tekrar etmesi, gerçekten özel bir çaba gerektirir.
Tedaviyi yakından izlemek ve ‘yan etki yönetimi’ başarıda belirleyicidir. Bu nedenle literatür, hastanın tedaviye sadık kalması gerektiğinin altını çizer. İlk başlarda bu ilişkinin gayet hiyerarşik kurulduğu dikkatli gözlerden kaçmaz; hekim anlatır, hasta uygular şeklinde. ‘İtaat’ten, daha eşitlikçi bir perspektifle hasta ile ‘birlikte çalışmaya’ ya da ‘iş birliği’ yaklaşımına varmak kolay olmamıştır.
İşte tam bu noktada, yani tek yönlü mutlak uyumdan, tedavi ortaklığına gelinmesi zaten uzun zaman almışken Farmer meslektaşlarını kızdırmak pahasına tarihi bir çıkış yapmıştır. Mesajı şudur: “Uyum göstermeyen birileri varsa onlar da hekimlerdir. Eğer hasta iyiye gitmiyorsa, bu senin kendi hatandır. Düzeltmelisin. Nokta.” Bu kadar net bir özeleştiri yapabilmek müthiş bir özgüven ister. Ve bolca iyi hekimlik!
Beni en çok etkileyen yönlerinden biri de daha öğrenciyken, Harvard Tıp Fakültesi laboratuvarından ‘izinsiz ödünç aldığı’ malzemeleri ve mikroskopu, kuzey yarım kürenin en yoksul ülkesi Haiti’nin başkentinde bir kliniğe taşımış olduğunu öğrenmek olmuştu. Yaptığına ‘yeniden dağıtım adaleti’ demesi ve devam etmesi: “Özür dilemek, izin istemekten iyidir.”
Bazı kuralların ihlal edilmek için var olduğunu düşünen asi, hatta yabani bir tarafım olduğunu itiraf ediyorum. Ve hakikaten bundan daha şık bir eylem düşünemiyorum!
Bu tavır, arsız bir zenginliğin, trajik bir yoksullukla yanyana olduğu, insanı öğüten eşitsizliklerle dolu ve parası olmayanların temel sağlık hizmetlerine bile erişememesinin ‘normal’ kabul edildiği paradigmanın reddi. Aynı dönemde, iki yakın arkadaşıyla birlikte ‘Sağlık Ortakları’nı (Partners in Health) kurması ve hala kullandıkları o sloganla, ‘yoksullara ayrıcalıklı hizmet’ için yola koyulması da bu yüzden.
Oysa bu gezegende ayrıcalıklar sadece zenginlere aittir, değil mi?
Onu tanımlayan en başat özelliği, ‘statükoyu reddetmesi’ kuşkusuz. Hiçbir türden statükoyu kabul etmiyor Farmer. Yoksulluk bir statüko, eşitsizlikler, cinsiyetçilik ya da ırkçılık diğerleri. Tam da bu yüzden ‘yoksul ülkelerin pahalı ilaçlara erişimi maliyet-etkin değildir’ diyen Dünya Sağlık Örgütü’nün de karşısına çıkıyor, Sağlık Ortakları kanalıyla yürüttüğü kararlı mücadeleyle.
Önce Peru’nun, binlerce insanın ihtiyaç duyduğu tedaviye erişimini engelleyen işe yaramaz Çok İlaca Dirençli Tüberküloz (ÇİD-TB) tedavi rejimini değiştiriyor. Ardından da bu ölümcül hastalığın tedavisi için gereken pahalı ilaçları, ucuza ürettirebilecek mekanizmaların oluşturulmasına zorluyor örgütü. ‘Şu maliyet-etkinlik zırvasını’ yerle bir etmekten mutluluk duyuyor, haksız, önlenebilir, kendi jargonuyla ‘aptal ölümleri’ önleyebilmek için.
Statükoyu reddetmek tam da böyle bir şey!
Vedalaşma Zamanı
62 yaşında, uykusunda öldüğü haberini aldığımızda, Türkçe’ye çevrilmiş tek kitabı ‘Küresel Sağlığı Yeniden Hayal Etmek’ henüz matbaadan çıkmamıştı.
Bugün raflarda.
Ancak artık o yok.
Üstelik bir başka Paul Farmer olmayacak.
Acımız derin, yasımız sürecek elbet.
Ancak zaman dehasını, enerjisini, mizahını, öfkesini ve coşkusunu henüz onu tanımayanlara aktarma zamanı.
Yaşamıyla gösterdiği gibi ‘eğitim vermenin, yazmanın ve topluma hizmetin’ el ele yürütüldüğü sürece yaşama değer katabilmenin mümkün olduğunu anlamanın ve anlatmanın zamanı.
Geride bıraktığı mirası sahiplenmek ve sözünü çoğaltmanın zamanı.
Eşsiz anısına minnet ve saygıyla. (YY/RT/APK)
Kaynaklar:
Farmer, P. (2001). Infections and Inequalities: The Modern Plagues (Enfeksiyonlar ve Eşitsizlikler: Modern Salgınlar). Berkeley: University of California Press.
Farmer, P. (2004). Pathologies of Power: Health, Human Rights, and the New War on the Poor (İktidar Patolojileri: Sağlık, İnsan Hakları ve Yoksullar Üzerindeki Yeni Savaşlar). Berkeley: University of California Press.
Farmer, P. (2006). Aids and Accusation: Haiti and the Geography of Blame (Yardımlar ve İtham: Haiti ve Suçlamanın Coğrafyası). Berkeley: University of California Press.
Farmer, P., Kim, J.Y., Kleinman A., Basilico M. (2022) Küresel Sağlığı Yeniden Hayal Etmek (Reimagining Global Health: An Introduction). İstanbul: İNSEV Yayınları
Kidder, T. (2003). Mountains Beyond Mountains: The Quest of Dr. Paul Farmer, a Man Who Would Cure the World. New York: Random House.
* Değerli geribildirimleri için sevgili dostum Fatih Artvinli’ye teşekkür ederim.
