SGK kapsamında olmayan kişilerin "acil sağlık hizmetleri"nin bedeli ödenmiyor...
Geçen hafta SGK kapsamında olan kişilerin "acil başvurularının" nasıl ödendiğinden söz etmiştik.
SGK kapsamında olmayanların hizmet bedellerinin nasıl ödendiğine değinelim:
Başbakanlık tarafından yayınlanan ve aslında SGK'nın SUT tebliğinde yer alan düzenlemelere göre SGK kapsamında olmayanların "acil hizmet başvuruları"nın bedellerinin nasıl ödeneceği ilgili Başbakanlık genelgesinde şöyle tarif edilmektedir:
"3) Herhangi bir sağlık güvencesi olmayan vatandaşlarımızdan sağlık hizmeti bedelini ödeme gücü bulunmadığını belirtenlerden bu konuda yazılı beyan alınacak, yazılı beyan verenlerden acil sağlık hizmeti bedeli talep edilmeyecektir. Bunlardan;a) Kamuya ait sağlık kuruluşlarından veya ayakta teşhis ve tedavi yapan özel sağlık kuruluşlarından acil sağlık hizmeti alanların hizmet bedelleri, bu hizmet sunucuları tarafından 3294 sayılı Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışmayı Teşvik Kanunu hükümleri çerçevesinde sağlık kuruluşunun bulunduğu yerdeki sosyal yardımlaşma ve dayanışma vakfından talep edilecektir. b) Özel hastanelerden acil sağlık hizmeti alanlar ise, öncelikle 2219 sayılı Hususi Hastaneler Kanununun 32'nci maddesi çerçevesinde ücretsiz kontenjandan yararlandırılacak, bu kontenjanı aşan durumlarda hizmet sunucusu tarafından, Hususi Hastaneler Kanununun 32'nci, 5393 sayılı Belediye Kanununun 38 inci ve 60'ıncı, 5216 sayılı Büyükşehir Belediyesi Kanununun 18 inci maddeleri gereğince sağlık kuruluşunun bulunduğu yerin belediyesinden ödeme talebinde bulunulacaktır. Büyükşehir belediyesi bulunan yerlerde bu talep büyük şehir belediyesine iletilecektir.
4) Herhangi bir sağlık güvencesi ve ödeme gücü bulunmayan acil hastaların sağlık hizmet bedelinin ödenmesi talebi kendilerine ulaşan ilgili belediye veya sosyal yardımlaşma ve dayanışma vakfı, öncelikle yukarıda belirlenen esaslara göre ilgili kişinin ödeme gücünün bulunup bulunmadığını araştıracak ve ödeme gücü bulunmadığı tespit edilenlerin acil sağlık hizmeti bedellerini ilgili sağlık kuruluşuna ödeyecektir. Bu amaçla belediyelerce ve sosyal yardımlaşma ve dayanışma vakıflarınca gerekli tedbirler alınacaktır, ödeme gücü bulunduğu tespit edilenler için ise keyfiyet ilgili sağlık kuruluşuna bildirilecek ve hizmeti alan tarafından ödemenin yapılması sağlanacaktır.
Bu genelgeyi açımlar ve önemli noktaları vurgularsak;
1) Adı geçen genelgenin ve onun dayandığı talimatın son bölümünde açıkça belirtildiği üzere; "ödeme gücü bulunduğu tespit edilenler için ise keyfiyet ilgili sağlık kuruluşuna bildirilecek ve hizmeti alan tarafından ödemenin yapılması sağlanacaktır." Bu açık hükme göre SGK güvencesi kapsamında olmayan kişilere yönelik acil tanı ve tedavi hizmetleri ücreti karşılığı sunulmaktadır. Burada hizmeti sunan kurumun kamu ya da özel sağlık kurumu olup olmamasının, ya da özel sağlık kurumlarının SGK ile sözleşmesinin bulunup bulunmamasının bir önemi yoktur. Doğrudan söylersek cebinde aldığı hizmetin karşılığını ödeyecek parası olanlar için "acil tanı ve tedavi hizmetleri bedelsiz değil, para karşılığı sunulan bir hizmettir".
2) Cebinde parası olsa da olmasa da SGK güvencesi altında olmayan kişiler "ödeme gücü olmadığına dair bir yazılı beyanda" bulunurlarsa bu hizmetten yararlandıkları sırada bir karşılık ödemeyebilirler. Ancak bunun için "yazılı bir beyan" koşulu, daha doğru bir deyişle "dayatması" söz konusudur.
Öncelikle "ödeme gücünün olmaması" halinin net bir tanımının yokluğu burada sorun doğuracaktır. O anda cebinde parası olmamak mı, bütçesinde bu acil durum için gerekli payın olmaması mı, yoksa böyle bir hizmeti hiçbir zaman ödeme olanağına sahip olmama hali mi, ya da tam bir yokluk ve yoksulluk hali mi, veya ilgili vakıfta adamı olmaması(?) hali mi belirleyicidir, bu net değildir; asla da herkes için geçerli bir kuralı yoktur. Bu noktada bireyin tutumu önemlidir; kişiler daha sonradan karşılaşacakları yükümlülükleri ve bundan kaynaklanan olumsuzlukları öngörerek böyle bir yazı beyan vermekten kaçınabilirler. O koşulda da gereksindikleri "acil hizmetten" gerektiği gibi yararlanamayacaklardır.
Diğer yandan "SGK kapsamı dışında kalma/olma" hali hükümetin mevcut yasanın gereğini yerine getirme ve uyum süresini uzatması nedeniyle, bizzat hükümet kararıyla sürdürülen ve süren bir durumdur. 2010 ekiminde yine süre uzatılmıştır. Bu durumda SGK kapsamı dışında olanlar için "acil hizmetler" için en azından bir "belirsizlik olduğu" söylenebilir.
Genelgede SGK primini ödemeyenlerden, yani aslında SGK'nın sigorta şemsiyesi altında olmayanlardan böyle bir "ödeme gücü olmadığına dair yazılı beyan" talebi bulunulmaması, buna karşılık kapsam dışı olanlara getirilen bu düzenleme koşulları aslında aynı olmasına karşın bir ayrımcı uygulamadır ve her şeyden önce eşitliğe aykırıdır.
Ayrıca bu beyan zor durumdayken belirtilen bir taahhüt olduğu için hukuki geçerliliği de tartışmalıdır. Ayrıca söz konusu genelge ve tebliğ dışında yasal dayanaktan yoksundur. Çünkü kimse hiçbir amaçla, dahası sonradan aleyhine kullanabilecek, "mevcut durumunu belirtir bir yazılı beyanda" bulunmaya zorlanamaz, bulunsa bile bunun doğruluğu, koşulların "zorluğu" nedeniyle "geçerli", dolayısıyla bağlayıcı sayılamaz. Bu durum ister istemez mahkemeye yansıyacak, mevcut genel mevzuat çerçevesinde, (ki özellikle artık iç hukuk normu sayılan kimi uluslar arası sözleşmelere dayanılarak) geçersizliği ortaya konulacak, ama bu süreç de konuyla ilgili olarak bir de yargıya açık ve ağır bir iş yükü çıkaracaktır.
3) Kamu sağlık kurumlarının bu kişilere verdiği hizmetin karşılığını sağlık kurumunun bulunduğu yerdeki "Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışma Vakfı"nın kaynaklarından sağlayacakları öngörülmüştür.
Bu noktada kişinin o vakfın bu anlamda desteklemekle görevli ve yükümlü bir kişi olup olmadığının dikkâte alınmaması, söz konusu vakfın amaç ve hizmetlerini belirleyen yasal mevzuata göre tartışmalı olacaktır. Çünkü en alt düzeyde ilçelerde oluşturulan vakıf şubeleri yalnızca kendi bölgelerine yönelik desteklerde bulunabilmektedirler. Ayrıca bu vakıfların kaynak ve harcamaları da genel olarak birbiriyle eşit değildir. Yoksul nüfusun sayı ve oranının çok olduğu yerlerde bu vakıfların kaynakları söz konusu bedelleri ödeyebilecek düzeyde olmadığı açıktır. Bu durumda kaynakları az olan, ya da erken tükenen vakıfların bu tür hizmetlerin karşılığını ödeme olanakları yoktur. Bu durumda vakıftan karşılığını alamayan sağlık kurumları, ilk faturaları geri döndüğünde, daha sonraki olgularda bu noktada hizmet vermek yerine "sevk etme" seçeneğini kullanacaklar bu ise acil hizmeti ortadan kaldıracak, hatta geri dönüşü olmayan olumsuzluklar doğurabilecek bir durum yaratacaktır.
4) Söz konusu genelge ve talimata göre SGK ile sözleşmesi olup olmamasına bakılmaksızın "özel sağlık kurumları"nın verdikleri acil hizmetlerin karşılığını "Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışma Vakfı"ndan alma olanağı yoktur. Onlar öncelikle kendilerine başvuran ödeme güçlüğü içinde olan insanlara "2219 sayılı Hususi Hastaneler Kanununun 32'nci maddesi çerçevesinde ücretsiz kontenjandan yararlandırılarak" bu hizmeti sunma durumuyla karşı karşıyadırlar.
Söz konusu maddede bu durum şöyle düzenlenmiştir: "Ani bir arıza veya kaza neticesinde müstacelen (acil olarak) tedaviye muhtaç olan şahısların hususi hastanelere müracaat veya nakillerinde hastanece derhal acele tedavilerini yapmak mecburidir. Bunlardan fakir olanların yatırılarak tedavileri lazımsa hastanenin parasız kısmına alınır. Parasız yatakları olmayan hastaneler bu fakir hastaları nakilleri kabil hale gelinceye kadar yatırarak tedavi ederler. Bu suretle yatırılan fakir hastalara ait gündelik tedavi ve ilaç paraları o yerin belediyesince ödenir."
Bu yasal düzenleme de çok açıktır. Ancak genelgede belirtilen "ücretsiz kontenjan" konusu bu özel kurumda bulunan "parasız yataklar" varlığı ile sınırlıdır. Her özel hastanede "parasız yatak" bulunup bulunmadığı, böyle özel hastanelerin ise hangileri olduğuna dair kamuya açık bir bilgi söz konusu olmadığı gibi, özel sağlık kurumlarında bu yönde bir bilgilendirici ibareye rastlamak da mümkün değildir. Ayrıca her acil durum yatırılarak tedaviyi de gerektirmeyebilir. Ödeme gücü olmayan hastalar ancak "nakilleri mümkün olana kadar özel sağlık kurumlarında" yatırılacak, hekimler bir karşılık almadan bakacaklar ve "gündelik tedavi ve ilaç paraları o yerin belediyesince ödenecektir".
Bu düzenlemenin gereğinin yerine gelmesi için geçerli olan işlemlerin nasıl ve ne yolla yapılacağına dair bir açıklık da bulunmamaktadır. Özel kurumların bu hizmetlerin bedellerini belediyelerden o anda ya da hemen alamayacakları düşünüldüğünde, bunları kendi kaynaklarıyla yapamayacakları, yapsalar da bunun bir sınırı olacağı dikkâte alınmalıdır.
Bu durumda ya hizmet vermeyecekler ve hastaları başka yerlere sevk edecekler, ya da söz konusu hizmeti gereksinen kişiler bir yerlerden bulup buluşturup söz konusu "tedavi ve ilaçları" temin edecekler, durum buna da olanak vermediğinde ellerinde ne varsa bizzat ödeyeceklerdir. Bu ise kişilerin söz konusu hizmet sırasında bir "karşılık ödemeleri" anlamına gelecektir.
5) Her ne kadar söz konusu genelge ve ona dayanak oluşturan SGK talimatında açıkça belirtilmese de acil hizmetlerin "bedelsiz" olup olmaması tartışmasında önemli noktalardan birisi bu acil hizmet için gerekli araç, gereç, malzeme ve ilaçların bedelinin nasıl ve kimin tarafından ödeneceği konusudur. Her tür kurum için "muayene karşılığı" SGK'nın ödediği miktar bugün için "20 TL"dir. Ancak "acil başvuru" işlemi daha önce de söylediğimiz gini gerekli tetkikler ve sonrasında verilen karar uyarınca yapılacak "acil tedavi ve müdahale" işlemleri olmaksızın tamamlanmış sayılmaz. Acil hizmet planlı hizmet gibi gerekli unsurların önceden sağlanmasının olanaksız olduğu bir grup işlemden oluşur. Söz konusu unsurların yeterince ve her zaman el altında bulunması için düzenli bir ödeme süreçlerinin varlığını ve işlemesini gerekli kılar. Oysa pek çok sağlık kurumunun SGK'dan alacaklarını düzenli olarak alamadıkları açıktır.
Burada bir başka unsur da söz konusu ödemelerin daima faturalan bedelden düşük olması, daha da vahimi, bunların "genel kotalarla" sınırlandırılması, bazı hizmet ve hizmet unsurlarının karşılığının ödenmemesidir. Hal böyle olunca söz konusu "özel kurumlar" doktorun emeğinin karşılığından yani çıplak muayene ücretinden vazgeçse bile (ki kimsenin kimseyi kendi özgür iradesiyle yapmayacağı karşılıksız bir hizmet sunmaya zorlama hakkı yoktur), onun yaptığı işlemler sırasında çeşitli unsurlar için ayıracağı kaynakların karşılığını bir yerlerden ya da birilerinden almasından doğal bir durum yoktur.
Zaten "kâr etmek" üzere hastane kuran bir girişimcinin kaynaklarını etkin kullanması ve kârlılığını yüksek tutması hem en doğal hakkı hem de en doğru ödevidir. Bu durumda böylesi bir kaynakla toplumu oluşturan bireyleri "sübvanse" etmesi beklenmemelidir. Daha da önemlisi devletin bu konuda sağlık alanındaki özel girişimcilere zorlama ve dayatmalarda bulunması söz konusu olmamalıdır. Bu olduğunda ortaya çıkacak sonuç, pek çok örnekte yaşandığı gibi söz konusu unsurların karşılığının ödenmesi yani "acil hizmetler" için bir karşılık ve bedel ödenmesidir.
Açıklık ve denetim
Hem tüm sağlık kurumları, hem de başbakanlık, Sağlık Bakanlığı ve SGK düzenli ve periyodik olarak söz konusu acil hizmetlere ve bu hizmetlerin parasal karşılıkları ve onların ne kadar ya da hangi oranda ödendiğine dair bilgileri toplumla paylaşmalıdır.
Bu hizmetlerin neler olduğu, hangi kurumlar tarafından verildiği, bunlara karşılık gelen bedellerin neler olduğu ve bu bedellerin karşılığı ödemelerin miktarı, dağılımı, kimler ya da hangi kesimler için harcandığı açık olarak ortaya konulmalıdır.
Konuyla ilgili bir başka unsur bu konuyla ilgili olarak sağlık bakanlığı, maliye ve SGK tarafından yapılan mali denetimlerdir. Bu denetimlerin amacın ötesine geçip geçmediği, bir "tehdit" ve "korku" unsuru olarak kullanılıp kullanılmadığı da tartışılmalıdır.
Diğer yandan "mali konularda" gösterilen duyarlığın, hizmetin kendisi ve sonuçlarıyla ilgili olarak da yapılmasıdır. Söz konusu faturalarda belirtilen hizmetlerin gerçekten verilse ve karşılıkları doğru yazılsa da, bu işlemlerin tıbbi kural ve etik ilkelere uygunluğu, gerçekten yapılmasının zorunlu olup olmadığı, sonuçların da tıbbi olarak bekleneni karşılayıp karşılamadığı da doğru biçimde irdelenmeli, bu izlemeler sürekli ve düzenli olarak yapılmalı, dahası bunlarla ilgili süreçlere, söz konusu hizmetlerden yararlananların ve yakınlarının doğrudan katılmalarına yönelik mekanizmalar bulunmalıdır.
Bu ülkede acil tıp hizmetleri halen ciddi bir sorundur ve "mali" boyutu bu sorunun yalnızca "buzdağının görünen kısmını oluşturmaktadır. (MS/EÖ)
20.01.2011
