Sakarya Hendek’teki Oba Makarna Fabrikası’nda 15 Eylül meydana gelen ve 5 kişinin hayatını kaybetmesine yol açan patlamayla ilgili bilirkişi raporu çıktı.
Alanında uzman üç akademisyen ile bir mühendisin hazırladığı rapora göre patlama/yangın değirmen bölümünde meydana geldi. Elektrik panolarının olduğu kontrol odasında başladı. Nedeni ise tahıl tozu.
Raporda bunun için “Enerji odasındaki kısa devre anında oluşan kıvılcım ile ortamda bulunan un tozunun tutuşarak patladığı kanaatine varılmıştır” denildi. Ancak raporda, patlamanın temel sebebi olarak iş güvenliği ihmalleri gösterildi. Buna göre risk analizi doğru yapılmadı, toz oluşumu gözardı edildi. Elektrik tesisatında da problemler vardı.
Bilirkişiler raporun sonuç bölümüne “Yangın ve patlama, mevzuata uygunsuzluklar ve önlem eksiklikleri nedeniyle oluşmuştur. Tesiste gerekli önlemler alınsaydı, olayın önlenebileceği kanaatine varılmıştır. İşverenin ve ilgili sorumluların ihmallerine bağlı olarak olayın meydana geldiği düşünülmektedir” notunu düştü.
Risk gözardı edilmiş
Rapordan öne çıkanlar ihlaller şöyle:
- Mevcut Risk Analizi; Oba Makarna büyüklüğünde bir işletmeyi kapsayacak ve tüm yönleriyle karşılayacak seviyede değildir.
- İş güvenliği uzmanının, un/makarna fabrikası ve değirmende risk analizi hazırlarken dikkat etmesi gereken hususların başında tahıl tozu patlaması riski gelir. Mevcut risk analizinde toz patlaması bir madde olarak belirtilmiş, risk derinlemesine analiz edil(e)memiştir.
- Değirmen bölümünün çeşitli alanlarında yoğun toz birikimi olduğu tespit edilmiştir.
- Toz ölçümünün sadece ‘Paketleme’ adı verilen bir yerde yapıldığı anlaşılmamakta olup, yapılan ölçüm sadece iş hijyeni açısından değerlendirildiği görülmektedir. Değirmen bölgesindeki toz oluşum seviyesinin tespit ve takibinin yapılmadığı anlaşılmaktadır.
- Patlamadan Korunma Dokümanı (PKD) tesisin mevcut faaliyetinin devamını sağlayacak nitelikte hazırlanmış bir rapor olup, tesisteki mevzuata aykırı durumlar ve bu aykırılıklardan kaynaklanabilecek patlama/yangın ve diğer tehlikeler dikkate alınmadan hazırlanmıştır.
- Elektrik tesisatı patlamaya karşı korumalı şekilde tasarlanması ek, tamir, bant, sargı vs. olmamalıdır. Ancak kaza sonrası sahada yaptığımız incelemede elektrikçi bandıyla ek yapılmış kablolar tespit edilmiştir.
- Değirmen başta olmak üzere fabrika genelinde elektrik panolarının kapaklarının açık olduğu ve toza maruz kalarak toz birikimine uygun ortam oluşturduğu tespit edilmiştir.
- İşyerinde İş Güvenliği kültürünün oluşmamış olduğu, iş kazalarının olağan/rutin kazalar olarak değerlendirildiği, ramak kala ve iş kazası sonrası alınması gereken aksiyonların, düzeltici ve önleyici faaliyetlerin etkin biçimde yapılmadığı, iş güveliği uzmanının değerlendirmelerinin tespit ve önerilerinin işyerinde uygulamaya geçmemiş olduğu görüş ve kanaatine varılmıştır.
Özgüçlü 1. derecede sorumlu
Bilirkişi raporunda Oba Makarna Yönetim Kurulu Başkanı Mehmet Musa Özgüçlü, ‘işveren yükümlüklerine aykırı hareketleri sebebiyle’ patlamadan 1. derecede sorumlu olarak gösterildi.
Patlamadan Korunma Dokümanını (PKD) hazırlayan İ.B. de ‘belgeyi hazırlanırken tesisin incelenmesi için yeterli zamanı ayırmadığı’, ‘bilimsel temelleri yeterince değerlendirilmediği’, ‘toz patlama riskinin en yüksek olduğu alanlarda teknolojik korunma önlemlerini öngörmeyerek riskinin görülmesine engel olduğu’ gerekçesiyle patlamadan 1. derecede sorumlu tutuldu.
İş güvenliği uzmanı D.T., ‘tesis için hazırlanması zorunlu olan risk analizini, patlamadan korunma dokümanını ve makine ekipman periyodik kontrolünü tozlu çalışma ortamını dikkate almadan hazırladığı’, ‘temizlik ve bakım işlerinin daha etkin yapılması noktasındaki rehberlik sorumluğunu yerine getirmediği’ ve ‘mevcut riskler(açık pano kapakları, tozlu ortam, toz biriken elektrik panoları) doğrultusunda işveren/işveren vekiline faaliyet durdurma önerilerini yapmadığı’ için 2. derecede sorumlu olarak gösterildi.
Ayrıca, değirmen sorumlusu, elektrik sorumlusu, idari işler sorumlusu sorumluluklarını yerine getirmedikleri için patlamadan 2. derecede sorumlu.
(HA)
